Artrite reumatoide, due decenni di progressi nella gestione della malattia

Nella gestione dell’artrite reumatoide (AR) l’obiettivo terapeutico è il raggiungimento della remissione clinica o, almeno, di una bassa attività di malattia. Studi precedenti hanno documentato un significativo miglioramento degli esiti per i pazienti con AR negli ultimi decenni, attribuito in parte alla maggiore disponibilità di farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) mirati, alla diagnosi più precoce (criteri ACR/EULAR del 2010) e all’adozione dell’approccio treat-to-target (T2T).

Data la progressiva variazione delle caratteristiche basali dei pazienti con AR, questo studio pubblicato sulla rivista “Rheumatology” da Nathalie Carrier, del Centro universitario integrato di salute e servizi sociali dell’Estrie – Centro ospedaliero universitario di Sherbrooke (CIUSSS dell’Estrie – CHUS) si è proposto di valutare se i cambiamenti clinici graduali nei pazienti diagnosticati in oltre vent’anni abbiano contribuito al miglioramento dei loro esiti a cinque anni dal follow-up. L’indagine ha anche verificato se i miglioramenti negli esiti oggettivi siano stati accompagnati da miglioramenti coerenti negli esiti riferiti dal paziente (PROs) e nella funzionalità.

Si tratta di uno studio longitudinale che ha reclutato un totale di 840 pazienti consecutivi con AR precoce nella coorte Early Undifferentiated PolyArthritis (EUPA), valutati per un periodo fino a 5 anni.

Il reclutamento è stato suddiviso in tre periodi consecutivi che riflettono le modifiche nell’approccio terapeutico e diagnostico: (1) preBIO (1998-2004), (2) INNOV (2005-2010) e (3) T2Tp (2011-2022). I pazienti inclusi soddisfacevano i criteri AR del 1987 e/o del 2010 entro i primi 18 mesi di follow-up. Per tenere conto delle variazioni delle caratteristiche basali tra i periodi, è stata impiegata la tecnica di Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW).

Le analisi multivariate, eseguite tramite Generalized Estimating Equations (GEE) con misure ripetute, sono state utilizzate per identificare i predittori degli esiti clinici, inclusi lo stato erosivo e la remissione ACR/EULAR, aggiustando per le caratteristiche basali e i trattamenti al momento della visita precedente per riflettere l’implementazione del T2T.

I periodi di reclutamento preBIO, INNOV e T2Tp hanno incluso rispettivamente 245, 266 e 329 pazienti. A livello terapeutico, l’uso di metotrexato ad alto dosaggio e di biologici è aumentato notevolmente dopo il 2005. In particolare, il tapering dei corticosteroidi è risultato più rapido e completo nel periodo T2Tp rispetto al periodo INNOV.

L’analisi ha mostrato un robusto aumento della prevalenza della remissione ACR/EULAR (sia 2011 che 2022) durante il periodo T2Tp rispetto a INNOV. Nelle analisi multivariate, il reclutamento dopo il 2011 (T2Tp) è rimasto fortemente associato a una remissione ACR/EULAR più rapida e prevalente, anche dopo aver bilanciato le caratteristiche basali e aver tenuto conto dei cambiamenti nelle strategie diagnostiche e terapeutiche nel tempo. Il punteggio di erosione SvH è diminuito e la prevalenza dello stato erosivo è calata nei due periodi più recenti rispetto a preBIO. Tuttavia, dopo aver bilanciato le variabili basali, i tassi di stato erosivo sono risultati simili tra i periodi INNOV e T2Tp.

Nonostante i migliorati esiti clinici, le curve di miglioramento a 5 anni per lo stato funzionale (M-HAQ) e per gli altri esiti riferiti dal paziente (PRO), inclusi dolore, affaticamento e valutazione globale della malattia da parte del paziente (PtGA), sono rimaste invariate in tutti e tre i periodi di reclutamento.

I pazienti reclutati dopo il 2011 hanno presentato caratteristiche basali più lievi e hanno evidenziato una risposta amplificata al trattamento durante il follow-up, contribuendo a tassi di remissione significativamente più elevati rispetto al periodo INNOV. Questo miglioramento è coerente con una graduale evoluzione delle caratteristiche intrinseche dei pazienti con AR precoce, probabilmente dovuta a cambiamenti ambientali.

Nonostante questo notevole miglioramento negli esiti oggettivi (remissione e, in misura minore, erosioni), il miglioramento della funzionalità e degli altri PRO è rimasto simile in tutti i periodi di reclutamento. Questa mancanza di miglioramento nei PRO evidenzia una persistente disconnessione tra l’efficace controllo dell’attività di malattia e il benessere soggettivo del paziente.