Diagnosi e terapia dell’artrosi di ginocchio, anca e mano. Sintesi delle raccomandazioni SIR 2019

Il documento redatto dalla Società Italiana di Reumatologia (SIR) è stato pubblicato nel 2019 sulla rivista Reumatismo. Simone Parisi, uno degli Autori, ci illustra le principali novità

di Simone Parisi
Struttura Complessa Reumatologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Città Della Salute e della Scienza di Torino

L’artrosi (OA) è la più comune patologia che colpisce l’apparato muscolo-scheletrico ed è associata a una significativa diminuzione della qualità di vita. Tra le nazioni sviluppate, la sua prevalenza è compresa tra il 20 e il 30 per cento della popolazione ed è destinata ad aumentare per il progressivo incremento dell’aspettativa di vita.

L’artrosi e sue ricadute sulla società

L’OA, dopo le malattie cardiovascolari, rappresenta la più frequente causa di disabilità e conseguente riduzione della capacità lavorativa. Inoltre, è associata ad altre patologie croniche (ad es. ipertensione arteriosa, obesità, diabete mellito), che spesso portano a un ulteriore aggravamento del quadro generale. Questi fattori, uniti alla prescrizione inappropriata di indagini di laboratorio e indagini strumentali e al trattamento (farmacologico e non farmacologico) inefficace comportano un notevole aumento della spesa sanitaria. Di conseguenza, la necessità di disporre di linee guida per la sua gestione, assume un ruolo fondamentale per razionalizzare l’impiego di risorse del sistema sanitario e perseguire risultati soddisfacenti per medici e pazienti.

Metodologia e scopo delle linee guida

La Società Italiana di Reumatologia (SIR) ha deciso di affrontare questa situazione complessa tramite la produzione di linee guida sulla gestione del paziente affetto da OA di ginocchio, anca e mano e aggiornando pertanto con le nuove evidenze, quelle già pubblicate nel 2004, 2006 e 2013.

é stata applicata la metodologia del Guidelines International Network Adaptation Working Group per identificare, valutare e adattare al contesto italiano le più recenti linee guida sull’OA. Un gruppo di lavoro composto da reumatologi del Centro Studi SIR (Ariani A, Manara M, Ughi N, Prevete I, Bortoluzzi A, Parisi S) diretto dal professor Carlo Alberto Scirè e clinici esperti di OA (Fioravanti A, Iannone F, Salaffi F) hanno individuato i quesiti clinici rilevanti per guidare la revisione sistematica della letteratura e definire le raccomandazioni. Infine, una commissione multidisciplinare esterna ha valutato le raccomandazioni prima della pubblicazione.

Lo scopo di queste linee guida è quello di offrire raccomandazioni aggiornate, basate su prove scientifiche e adattate al contesto nazionale, riguardanti la diagnosi e il trattamento di pazienti affetti da OA di ginocchio, anca e mano (sia primaria che secondaria). Queste raccomandazioni si sono focalizzate sulle diverse fasi della gestione dei pazienti con OA, inclusa la diagnosi, il trattamento farmacologico e non farmacologico. Sebbene in passato la SIR abbia prodotto linee guida sulla gestione dell’artrosi in diverse sedi, queste rappresentano il primo set di raccomandazioni adattate promosse dalla SIR che prendano in considerazione contemporaneamente l’artrosi di più articolazioni: ginocchio, anca e mano. Le linee guida incluse nel processo di adattamento sono state prodotte dalle più importanti Società Internazionali di Reumatologia appartenenti all’International League Against Rheumatism – ILAR (American College of Rheumatology – ACR, African League Against Rheumatism – AFLAR, Asia Pacific League of Associations for  Rheumatology – APLAR, Pan-American League of Associations for Rheumatology – PANLAR, Europen League Aganist Rheumatism – EULAR) o implicate principalmente nella gestione dell’OA (Osteoarthritis Research Society International – OARSI e American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS). L’avere unito raccomandazioni riguardanti diverse articolazioni (con dimensione e sollecitazione meccanica differente) potrebbe apparire svantaggiosa data l’eterogeneità delle eziologie della OA anche se è comune a tutte le linee guida pubblicate negli ultimi anni, ma questa impostazione rende possibile una visione più ampia, olistica, della gestione della OA.

Le raccomandazioni

Le raccomandazioni con i rispettivi livelli di evidenza sono riportate di seguito al presente articolo.

Il ruolo dell’imaging (radiografie, TC, ecografia e risonanza magnetica) nelle forme di OA tipica e atipica è ritenuto un valido supporto per il clinico. In particolare l’RX è ancora considerata il gold standard per la valutazione morfologica e per la stadiazione dell’OA, soprattutto di ginocchio e anca.

In caso di versamento intra-articolare, è importante l’aspirazione e l’analisi del liquido sinoviale, onde escludere una malattia infiammatoria e identificare cristalli di urato o pirofosfato di calcio riconducibili ad altre patologie come le artriti microcristalline (gotta e condrocalcinosi). Il liquido sinoviale nella OA infatti è tipicamente non infiammatorio con meno di 2.000 leucociti/mm3; questa procedura andrebbe sempre praticata in caso di tumefazioni articolari di recente insorgenza o tumefazioni non chiaramente correlabili all’OA, per una corretta diagnosi differenziale e l’ottimizzazione di un percorso terapeutico adeguato.

Il trattamento ideale dell’OA richiede un approccio ampio basato su una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici da individualizzare a seconda del paziente sulla base di alcune caratteristiche come: le aspettative del soggetto, sede, danno anatomico e tipo di OA, fattori di rischio, presenza di segni di flogosi attiva, comorbidità e trattamenti farmacologici concomitanti.

In queste linee guida si è preferito anteporre l’uso di paracetamolo rispetto ai FANS, mentre le più recenti linee guida EULAR per l’OA (riferite però esclusivamente alla mano) suggeriscono la prescrizione di paracetamolo solo in pazienti selezionati (quando i FANS sono controindicati) per la limitata efficacia, emersa da studi recenti, associata ad alcune preoccupazioni riguardanti la sua sicurezza. Si raccomanda, invece, l’impiego di oppioidi deboli in caso di dolore marcato e/o inefficacia, perdita della risposta, intolleranza o controindicazione all’uso dei FANS. Questi ultimi sono raccomandati alla minima dose efficace e per il minimo tempo necessario in tutti quei pazienti che rispondono in modo non adeguato al paracetamolo. In caso di dolore moderato sono indicati sia i FANS sia i COX2, con una predilezione per il naprossene se presenti concomitanti problematiche cardiovascolari. Nei pazienti con rischio gastrointestinale incrementato dovrebbero essere impiegati i FANS non selettivi in associazione a un inibitore di pompa, oppure un inibitore selettivo della COX2, mentre dovrebbero essere evitati nei pazienti neuropatici. I trattamenti farmacologici topici sono da preferirsi a quelli sistemici, in particolare nel caso di dolore lieve-moderato, quando sono colpite solo poche articolazioni e il paziente ha più di 75 anni.

Anche la terapia infiltrativa intra-articolare ha il suo ruolo, che può essere ottimizzato attraverso la tecnica con guida ecografica. Le infiltrazioni di corticosteroidi e acido ialuronico possono portare benefici sintomatici, riducendo l’uso di FANS, e nel caso dell’acido ialuronico con minima tossicità. Si è concordato, inoltre, sul possibile effetto sintomatico della glucosamina e/o del condroitin solfato nella OA del ginocchio.  Entrambi, infatti, hanno un effetto di riduzione del dolore nell’OA del ginocchio e sembrano migliorare la funzionalità articolare, ma le conoscenze riguardo il loro effetto strutturale e il rapporto costo/beneficio sono ancora insufficienti e non ne permettono di identificare un ruolo definito.

Vengono sottolineati, infine, concetti relativi all’educazione del paziente, stile di vita ed esercizio terapeutico e si pone l’accento anche su alcune terapie non farmacologiche che possono tornare utili, quali: le ortesi, la Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) e la balneoterapia.

Conclusioni

Come si deduce dunque, oltre a un aggiornamento terapeutico, si è posto l’accento anche su un approccio non solo farmacologico, a riprova del fatto che vi sono molteplici fattori che possono influire sull’andamento di questa patologia e sul successo del percorso terapeutico.

L’applicazione e la diffusione di queste linee guida potranno migliorare il trattamento e la prognosi dei soggetti affetti da OA di ginocchio, anca e mano ed essere un valido ausilio per tutti gli operatori del settore che ogni giorno si rapportano con questa patologia.

Le raccomandazioni SIR

RACCOMANDAZIONE 1

Sono indicativi di OA:
Sintomi: dolore esacerbato dal movimento, con possibile limitazione e instabilità dolorosa regionale. Il dolore persistente e notturno può manifestarsi nelle forme avanzate di OA o in corso di OA erosiva. Tali sintomi hanno carattere episodico di gravità variabile.

Segni: scrosci articolari, deformità ossee, minimi o assenti segni di flogosi, anchilosi e rigidità mattutina di breve durata.

Anamnesi prossima, remota e familiare: genere femminile, età >40 anni, menopausa, familiarità per OA, obesità, lassità articolare, pregressi traumi manuali, sovraccarico da occupazione, disallineamento e presenza di noduli di Heberden.

LIVELLO 1-4

RACCOMANDAZIONE 2

La radiologia non è indispensabile nel porre la diagnosi di OA in pazienti con manifestazioni tipiche.

Nei casi atipici la radiologia è utile nel confermare la diagnosi di OA o nella diagnostica differenziale.

La radiologia non permette di predire l’esito del trattamento non chirurgico.

LIVELLO 2-4

RACCOMANDAZIONE 3

Nel caso in cui sia necessaria la radiologia, la radiografia convenzionale dovrebbe essere impiegata prima di tutte le altre modalità poiché è considerata il gold standard per la valutazione morfologica della OA.

In particolare si raccomandano:

A) per il ginocchio, la radiografia sotto carico e la vista patello-femorale;

B) per la mano, la vista antero-posteriore di entrambe le mani nello stesso radiogramma. Caratteristiche tipiche sono la riduzione asimmetrica della rima articolare, gli osteofiti, la sclerosi dell’osso subcondrale e le cisti subcondrali. Onde confermare ulteriormente la diagnosi, lo studio dei tessuti molli può essere condotto con l’ecografia o la risonanza magnetica (RM), mentre quello dell’osso con la TC e la RM.

LIVELLO 1-4

RACCOMANDAZIONE 4

Se è presente un versamento intra-articolare, il liquido sinoviale dovrebbe essere aspirato e analizzato onde escludere una malattia infiammatoria e per identificare cristalli di urato o pirofosfato di calcio. Il liquido sinoviale nella OA è tipicamente non infiammatorio con meno di 2.000 leucociti/mm3; se appositamente ricercati possono essere presenti cristalli di pirofosfato di calcio.

LIVELLO 2

RACCOMANDAZIONE 5

Il trattamento ottimale dell’artrosi richiede una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici da individualizzare a seconda del paziente.

LIVELLO 5

RACCOMANDAZIONE 6

Il trattamento dell’OA di mano, ginocchio e anca dovrebbe essere personalizzato sulla base di:

i) le aspettative e i desiderata del soggetto, ii) sede, danno anatomico e tipo di OA, iii) fattori di rischio (come età, sesso, obesità e fattori meccanici sfavorenti), iv) presenza di segni di flogosi attiva, v) comorbidità e trattamenti farmacologici concomitanti, vi) presenza di multiple localizzazioni dell’OA.

LIVELLO 1-4

RACCOMANDAZIONE 7

Esami ematici, delle urine o del liquido sinoviale non sono indispensabili per la diagnosi di OA, ma possono essere dirimenti per la diagnostica differenziale. In un paziente con OA con marcati segni di flogosi, in particolare se coinvolte sedi atipiche, gli esami di laboratorio dovrebbero essere condotti per indagare la presenza di artrite.

LIVELLO 1-2

RACCOMANDAZIONE 8

Il paracetamolo (fino a 3 g/die) è un’iniziale ed efficace terapia orale per soggetti con dolore lieve-medio. Negli anziani, dovrebbe essere preferito anche per il relativo grado di sicurezza rispetto a quello dei FANS. Si raccomanda l’impiego di oppioidi deboli in caso di dolore marcato, inefficacia, perdita della risposta, intolleranza o controindicazione all’uso dei FANS. In casi eccezionali si può ricorrere a oppioidi più forti. La duloxetina può essere d’aiuto nell’OA di ginocchio (e verosimilmente di anca) associata a dolore cronico.

LIVELLO 1-4

RACCOMANDAZIONE 9

I FANS orali sono raccomandati alla minima dose efficace e per il minimo tempo necessario in tutti quei pazienti che rispondono in modo non adeguato al paracetamolo. FANS (come ibuprofene, naprossene e diclofenac) e inibitori della COX2 (compreso sia etoricoxib che celecoxib) sono indicati nel dolore di grado medio. Dosi maggiori sono da impiegare in caso di dolore più rilevante. Nei pazienti con rischio gastrointestinale incrementato dovrebbero essere impiegati i FANS non selettivi in associazione a un inibitore di pompa, oppure un inibitore selettivo della COX2. In pazienti con elevato rischio cardiovascolare dovrebbe essere usato il naprossene; gli inibitori della COX2 sono controindicati mentre gli altri FANS dovrebbero essere usati con cautela.

LIVELLO 1

RACCOMANDAZIONE 10

I trattamenti farmacologici topici sono da preferirsi a quelli sistemici, in particolare nel caso di dolore lieve-moderato e quando sono colpite solo poche articolazioni. I FANS topici e i gel a base di capsaicina sono trattamenti sicuri ed efficaci. Pazienti con più di 75 anni dovrebbero preferire formulazioni topiche piuttosto che FANS per via orale, anche se l’effetto del trattamento topico tende a scemare dopo il primo anno di utilizzo.

LIVELLO 1-2

RACCOMANDAZIONE 11

In generale la precisione delle infiltrazioni intra-articolari dipende dall’articolazione e dall’abilità di chi le effettua. La guida ecografica può migliorare la precisione ed è particolarmente raccomandata per le articolazioni di difficile accesso per posizione, stadio anatomico od obesità.

Acido ialuronico: le infiltrazioni di acido ialuronico di diverso peso molecolare possono portare a benefici sintomatici con minima tossicità e possono ridurre l’uso dei FANS.

Steroidi: infiltrazioni intra-articolari con corticosteroidi possono essere di beneficio perché portano a un rapido controllo dei sintomi nei soggetti che sono affetti da riacutizzazioni dolorose e che non rispondono o hanno controindicazioni all’uso di analgesici o di FANS.

Cellule staminali mesenchimali e gel piastrinico: non è chiaro se le infiltrazioni intra-articolari di cellule staminali mesenchimali o gel piastrinico possano contribuire ad alleviare il dolore associato all’OA del ginocchio.

LIVELLO 1-5

RACCOMANDAZIONE 12

Nei pazienti con OA del ginocchio sintomatica la glucosamina solfato e il condroitin solfato potrebbero avere effetti benefici sui sintomi; restano da definire i loro effetti strutturali, i pazienti idonei al trattamento e la convenienza farmacoeconomica della terapia.

LIVELLO 1-2

RACCOMANDAZIONE 13

Riguardo a educazione del paziente, stile di vita ed esercizio terapeutico:

Educazione del paziente
Si dovrebbero fornire ai pazienti informazioni, educazione e un programma individualizzato, comprendente obiettivi a breve e lungo termine, piani di intervento e azioni per ridurre il danno da degenerazione della OA. Soggetti con OA di ginocchio e anca dovrebbero adottare un regime regolare di esercizi giornalieri individualizzati e partecipare a programmi di autogestione, rafforzamento, esercizi aerobici a basso impatto e rieducazione neuromuscolare.

Stile di vita
Pazienti con OA di anca o ginocchio che siano sovrappeso dovrebbero essere incoraggiati a perdere stabilmente peso. Soggetti con OA di ginocchio e anca a rischio di disabilità in ambito lavorativo dovrebbero avere accesso ad adeguata riabilitazione, comprese consulenze per modificare fattori correlati al lavoro.

Esercizio terapeutico
Le modalità e le strutture utilizzate per l’esercizio terapeutico dovrebbero essere selezionate secondo le preferenze del soggetto con OA di ginocchio o anca e le disponibilità locali. Soggetti con OA del ginocchio dovrebbero partecipare a esercizi aerobici e/o di resistenza, sia a terra che in acqua.

LIVELLO 1-3

RACCOMANDAZIONE 14

Le ortesi prevengono la progressione del danno anatomico e migliorano la funzionalità dell’articolazione. Nell’OA di anca e ginocchio, l’impiego di ausili come il bastone d’appoggio, il deambulatore o le stampelle è consigliato come misura preventiva. Si raccomanda l’impiego di calzature comode e appropriate. Nell’OA della mano, la combinazione di splint per la base del pollice, ortesi ed esercizi attenua il dolore e migliora la funzionalità nel breve e lungo periodo, prevenendo o correggendo l’inclinazione laterale e la deformità in flessione.

LIVELLO 1-2

RACCOMANDAZIONE 15

Riguardo a TENS, agopuntura, balneoterapia ed esercizi in acqua, trattamento manuale e “taping” patellare:

TENS: la Transcutaneous electrical nerve stimulation può contribuire alla riduzione nel breve periodo del dolore in alcuni pazienti con OA dell’anca o del ginocchio.

Agopuntura: resta da definire l’utilità in pazienti con OA sintomatica del ginocchio e dell’anca.

Balneoterapia ed esercizi in acqua sono efficaci nell’alleviare i sintomi nell’OA di anca, ginocchio e mano.

Terapia manuale e taping: non è chiaro se possa essere utile nei pazienti con OA del ginocchio sintomatica. L’uso di bende elastiche (taping) può contribuire a ridurre il dolore in pazienti affetti da OA del ginocchio e instabilità articolare

LIVELLO 1-4

RACCOMANDAZIONE 16

La chirurgia ortopedica dovrebbe essere considerata nei soggetti con evidenza radiografica di OA, che presentano disabilità marcata, ridotta qualità della vita o dolore refrattario ad altri trattamenti.

LIVELLO 5

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