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FOCUS Osteoartrosi

di Piera Parpaglioni

È una delle patologie a più elevato impatto sociale che nonostante il trend di incidenza in crescita, resta ancora poco considerata. L’osteoartrosi si accompagna a dolore, fatica, depressione e rappresenta una delle maggiori barriere alla mobilità delle persone.

Il peso dell’osteoartrosi (OA) è oggi paragonato a quello dell’artrite reumatoide. È la terza malattia in più rapida ascesa associata con la disabilità dopo il diabete e la demenza, ed è associata con un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare e da tutte le cause (1-5).

Le evidenze raccolte negli ultimi decenni definiscono il carico di questa patologia, che colpisce uno su tre individui al di sopra dei 65 anni e soprattutto le donne. La sua prevalenza a livello mondiale cresce più rapidamente di quanto atteso in base all’invecchiamento della popolazione, anche per l’aumento di fattori di rischio come l’obesità, l’inattività fisica, i traumi articolari (1, 6). La maggior parte dei soggetti con OA ha almeno un’altra condizione cronica associata, soprattutto cardiometabolica (1, 7). L’artrosi sintomatica compromette la capacità di queste persone di fare esercizio fisico e di perdere peso, aumentando il rischio di outcome sfavorevoli. Eppure proprio l’attività fisica, abbinata con le strategie di autogestione della malattia, è considerata al presente il trattamento più efficace e più sicuro per l’artrosi (8).

Un numero speciale di Clinical and Experimental Rheumatology uscito alla fine del 2019 (9) fa il punto sulle acquisizioni più recenti e sugli orientamenti della ricerca. Emerge il quadro di una malattia che non può più essere sottovalutata, a partire dall’ambulatorio del medico di base. Sul versante italiano, un supplemento di Reumatismo (10) ha da poco pubblicato l’aggiornamento, a cura della Società Italiana di Reumatologia (SIR), delle linee guida per la diagnosi e la gestione dell’artrosi del ginocchio, dell’anca e della mano, con 16 raccomandazioni per la pratica clinica (vedi qui). Ripercorriamo in sintesi alcuni aspetti importanti o innovativi di questi documenti. Tutti sollecitano un approccio rigoroso alla più frequente patologia osteoarticolare.

I nodi della cronicità

Secondo stime recenti almeno 242 milioni di persone vivono con un’artrosi sintomatica dell’anca o del ginocchio. La malattia interessa circa il 3,8 per cento della popolazione mondiale (il 2,3 per cento degli uomini, il 4,5 per cento delle donne), tuttavia il suo peso totale rimane sconosciuto. Si calcola che l’OA sia responsabile del 2,4 per cento di tutti gli anni vissuti con disabilità (YLD) e che questo fardello sia cresciuto del 75 per cento tra il 1990 e il 2013 (1, 11). Il carico economico è dato dalla somma dei costi diretti per i sistemi sanitari, dei costi indiretti (perdita di produttività, disabilità, pensionamento anticipato) e di quelli intangibili (dolore, ridotta qualità della vita, possibile associazione con depressione e ansia) (Tabella 1).

Si stima che una quota variabile dal 59 all’87 per cento degli individui con OA abbia almeno un’altra condizione cronica. In media, tali soggetti hanno 2,6 comorbilità da moderate a severe e circa un terzo di essi (31 per cento) ha cinque o più altre condizioni croniche (1, 7,12). Obesità addominale e sindrome metabolica (obesità, diabete, ipertensione e dislipidemia) sono più frequenti nei pazienti con OA rispetto ai controlli (rispettivamente 63 vs 38 per cento e 59 vs 23 per cento). Drammatico è l’impatto dell’artrosi sulle comorbilità: i sintomi articolari compromettono la capacità delle persone con patologie cardiometaboliche di fare esercizio fisico e di perdere peso, due contromisure chiave per queste condizioni.

Studi longitudinali di coorte mostrano che le OA dell’anca e del ginocchio sono associate con un rischio più elevato di mortalità da tutte le cause e di mortalità cardiovascolare, da ascrivere in gran parte alla difficoltà nel camminare (4, 5). Secondo studi recenti, le difficoltà nel cammino delle persone con artrosi sintomatica dell’anca e/o del ginocchio predicono un rischio più alto di complicanze diabetiche tra i soggetti con questa comorbilità (1, 13) e un aumento dell’incidenza del diabete tra coloro che non lo avevano al basale. Fra le spiegazioni possibili vi sono l’influenza dell’infiammazione sistemica di basso grado OA-correlata sulla resistenza all’insulina, l’uso di FANS per il dolore articolare, il comportamento sedentario volto a evitare attività che provocano dolore e l’aumento di peso. La difficoltà nel camminare emerge in modo netto come fattore di rischio clinicamente rilevante e modificabile.

Attività fisica, il trattamento più efficace e sicuro

Negli ultimi 25 anni, oltre 54 studi randomizzati e controllati (RCT) hanno mostrato che l’attività fisica è efficace per ridurre il dolore del ginocchio, per migliorare la funzione e per prevenire lo sviluppo di limitazioni maggiori della mobilità rispetto al trattamento sintomatico tradizionale, con un rapporto rischio-beneficio migliore rispetto a qualsiasi altra terapia non chirurgica (1, 8). L’attività fisica aiuta inoltre a ridurre l’eccesso di peso e quindi il carico articolare, la rigidità, la debolezza muscolare, i problemi dell’equilibrio e lo stato depressivo. Ha effetti positivi sul metabolismo lipidico, sull’iperglicemia e sull’infiammazione sistemica. Studi recenti indicano che l’attività fisica aiuta a prevenire almeno 35 condizioni croniche e migliora i sintomi in almeno 26 condizioni croniche (14).

Pertanto l’esercizio fisico abbinato con le strategie di autogestione della malattia è oggi considerato il trattamento più efficace e sicuro per l’artrosi dell’anca e del ginocchio. Tutte le linee guida raccomandano la promozione dell’autogestione dell’OA, la perdita di peso se necessaria (anche una perdita di peso modesta del 5 per cento può avere un impatto significativo sui sintomi) e la combinazione di esercizi aerobici e di potenziamento muscolare come cardini della terapia (Figura 1).

FIGURA 1. L’approccio raccomandato a livello universale per il trattamento dell’artrosi dell’anca e del ginocchio

Le dimensioni dei cerchi diminuiscono progressivamente perché un numero minore di pazienti necessiterà di trattamenti supplementari e ancora meno richiederà un ulteriore consulto medico

Fonte: modificata da Skou ST, Roos EM. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S112-S117

L’esercizio fisico dovrebbe essere personalizzato in base alle preferenze e alle esigenze del paziente, ma almeno 12 sessioni con la supervisione di un fisioterapista, due volte alla settimana, sono necessarie all’inizio per ottenere un beneficio clinico sufficiente. L’educazione del paziente è necessaria per promuovere la motivazione e l’aderenza a un programma di esercizi e quindi riuscire a mantenere un beneficio nel lungo termine (Tabella 2). Se queste misure sono insufficienti, il fisioterapista può effettuare interventi supplementari come l’adozione di ortesi per il ginocchio e il trattamento manuale.

TABELLA 2. Raccomandazioni per l’esercizio fisico nell’artrosi del ginocchio e dell’anca

  1. Offrire al paziente esercizi aerobici e di resistenza progressivi, con supervisione, personalizzati per le sue esigenze, le sue preferenze e le sue caratteristiche.
  2. Considerare gli esercizi in acqua se il paziente non è in grado di eseguire gli esercizi a terra, specialmente all’inizio del programma.
  3. Dopo un periodo di aggiustamento e se i sintomi lo permettono, considerare la possibilità di eseguire tre sessioni alla settimana per aumentare gli effetti.
  4. Offrire un percorso educativo al paziente per migliorare la compliance e gli effetti a lungo termine.
  5. Considerare l’opportunità di eseguire sessioni di follow up al termine del programma per migliorare la compliance e gli effetti a lungo termine.
  6. Considerare l’opportunità di trattamenti supplementari come le ortesi per il ginocchio e il trattamento manuale se il paziente non mostra miglioramenti.

Fonte: modificata da Skou ST, Roos EM. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S112-S117

Il ruolo dei fenotipi

Un aspetto rilevante dell’OA è la variabilità delle manifestazioni cliniche e di danno strutturale tra un paziente e l’altro. A causa di questa eterogeneità è difficile mettere a punto strategie di trattamento comuni e comprendere a fondo la patogenesi di una condizione complessa. Negli ultimi anni è cresciuto l’impegno della ricerca sul fronte della fenotipizzazione dell’OA, ma nessuno dei fenotipi o degli endotipi proposti è stato per ora validato per l’uso nella clinica o nella ricerca (15).

• Per fenotipo si intende l’insieme delle caratteristiche osservabili di un individuo, che risultano dalla combinazione di fattori genetici e ambientali. I sottogruppi di soggetti che hanno caratteristiche (osservabili nella clinica) simili rappresentano un fenotipo. La fenotipizzazione prognostica è l’identificazione di sottogruppi di pazienti che, in un periodo di tempo determinato, hanno maggiore probabilità di raggiungere un outcome specifico (per esempio la progressione della malattia, definita dal deterioramento delle strutture articolari e dal peggioramento del dolore). La fenotipizzazione prescrittiva si propone invece di definire i sottogruppi che hanno maggiore probabilità di rispondere a un intervento specifico per un determinato outcome (per esempio il miglioramento del dolore o della funzione) (Figura 2).

FIGURA 2. Esempi di fenotipi e di endotipi e del loro uso potenziale

Fonte: modificata da Deveza LA, Nelson AE, Loeser RF. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S64-S72

• Per endotipo si intende un sottotipo della malattia definito dal punto di vista funzionale e patofisiologico da un determinato meccanismo molecolare. Un certo fenotipo di OA può essere comune a endotipi multipli (vale a dire, meccanismi differenti che portano alla stessa manifestazione). Identificare gli endotipi è importante per mettere a punto trattamenti mirati, in particolare nella ricerca farmacologica.

L’articolo di Deveza e coll. su Clinical and Experimental Rheumatology (15) evidenzia che, allo stato attuale, il campo di indagine sui fenotipi presenta numerosi elementi controversi. Come in molte condizioni croniche eterogenee, i fattori di rischio in gioco, genetici e ambientali, sono molti. Definire i fenotipi di OA basandosi su determinati fattori di rischio appare semplicistico.

Una recente revisione sistematica dei fenotipi dell’osteoartrosi del ginocchio (16) ne ha identificati sei da 24 studi: 1) fenotipo con dolore cronico con sensibilizzazione centrale; 2) fenotipo infiammatorio; 3) fenotipo con sindrome metabolica; 4) fenotipo metabolico dell’osso e della cartilagine; 5) fenotipo meccanico (con malallineamento) e 6) fenotipo con malattia articolare minima. Tuttavia, molte sono le obiezioni, per esempio che l’associazione tra OA e sindrome metabolica non è stabilita con certezza, che tutte le presentazioni di artrosi hanno una componente meccanica e in tutte vi è un coinvolgimento metabolico dell’osso e della cartilagine. Arduo anche allo stato attuale definire un fenotipo infiammatorio (15).

Gli sforzi della ricerca sui fenotipi dell’OA dovrebbero, secondo gli Autori, focalizzarsi su un massimo di tre obiettivi: identificare gli individui a più alto rischio di progressione; identificare quelli con maggiore probabilità di trarre beneficio da uno dei trattamenti esistenti; identificare processi patologici specifici (ovvero meccanismi della malattia che rappresentano specifici endotipi) per trattamenti mirati, potenzialmente con agenti o strategie di trattamento nuovi. I fenotipi dovrebbero poi essere validati e traducibili nella pratica con metodi semplici per acquisire i dati del singolo paziente.

Effetto placebo, una risorsa da comprendere meglio

In media, il 75 per cento della riduzione del dolore, il 71 per cento del miglioramento funzionale e l’83 per cento del miglioramento della rigidità sono attribuibili all’effetto placebo e/o a effetti contestuali (17), che sono stati classificati in cinque categorie: caratteristiche del paziente, caratteristiche del medico curante, interazione paziente-medico, caratteristiche del trattamento e ambiente circostante (18).

Il peso degli effetti contestuali varia fra i diversi trattamenti, per esempio dal 47 per cento per l’iniezione intra-articolare di steroidi al 91 per il lavaggio articolare. Come sottolinea l’articolo a cura di Zhang su Clinical and Experimental Rheumatology (17) queste evidenze pongono la questione di come migliorare la terapia clinica nel suo insieme attraverso il potenziamento degli effetti contestuali: l’interazione tra paziente e medico e la qualità delle cure offrono le maggiori potenzialità. Studi ulteriori aiuteranno a chiarire quali siano gli elementi chiave del contesto che fanno funzionare il placebo. L’obiettivo è di arrivare a definire un set di consigli rivolti al medico su come potenziare il contesto.

Conclusioni

Molti studi nella letteratura recente mostrano come si evolve l’approccio all’osteoartrosi. Il numero speciale di Clinical and Experimental Rheumatology dedicato all’argomento mette in risalto una condizione seria, che causa una morbilità persistente con dolore, fatica, disturbi del sonno, disabilità, depressione e che ha un impatto rilevante sulle normali funzioni quotidiane e sulla qualità della vita.

L’OA è una delle barriere maggiori alla mobilità delle persone, dal semplice camminare all’esercizio fisico. L’inattività fisica dovuta all’artrosi non trattata in modo adeguato aumenta significativamente il rischio e la progressione della malattia cardiometabolica. Per ridurre il carico globale dell’OA sulla società servono strategie di salute pubblica in grado di contrastare l’obesità, l’inattività fisica e di promuovere la diagnosi tempestiva e una gestione efficace della più diffusa malattia osteoarticolare.

  1. Hawker GA. Osteoarthritis is a serious disease. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S3-S6.
  2. Pincus T, Castrejon I, Yazici Y et al. Osteoarthritis is as severe as rheumatoid arthritis: evidence over 40 years according to the same measure in each disease. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S7-S17.
  3. Chua JR, Jamal S, Riad M et al. Disease burden in osteoarthritis is similar to that of rheumatoid arthritis at initial rheumatology visit and significantly greater six months later. Arthritis Rheumatol 2019; 71: 1276-84.
  4. Cleveland RJ, Nelson AE, Callahan RF. Knee and hip osteoarthritis as predictors of premature death: a review of the evidence. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S24-S30.
  5. Kendzerska t, Juni P, King LK et al. The longitudinal relationship between hand, hip and knee osteoarthritis and cardiovascular events: a population-based cohort study. Osteoarthritis Cartilage 2017; 25: 1771-80.
  6. Wallace IJ, Worthington S, Felson DT et al. Knee osteoarthritis has doubled in prevalence since the mid-20th century. Proc Natl Acad Sci USA 2017; 114: 9332-6.
  7. Puenpatom RA, Victor TW: Increased prevalence of metabolic syndrome in individuals with osteoarthritis: an analysis of NHANES III data. Postgrad Med 2009; 121: 9-20.
  8. Skou ST, Roos EM. Physical therapy for patients with knee and hip osteoarthritis: supervised, active treatment is current best practice. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S112-S117. https://www.clinexprheumatol.org/a.asp?IDArchivio=230.
  9. Ariani A, Manara M, Fioravanti A et al. The Italian Society for Rheumatology clinical practice guidelines for the diagnosis and management of knee, hip and hand osteoarthritis. Reumatismo 2019; 71 (S1): 5-21.
  10. https://reumatismo.org/index.php/reuma/article/view/1188/841.
  11. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386: 743-800.
  12. Kadam UT, Croft PR: Clinical comorbidity in osteoarthritis: associations with physical function in older patients in family practice. J Rheumatol 2007; 34: 1899-904.
  13. Hawker GA, Croxford R, Bierman AS et al. Osteoarthritis-related difficulty walking and risk for diabetes complications. Osteoarthritis Cartilage 2017; 25: 67-75.
  14. Pedersen BK, Saltin B. Exercise as medicine – evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports 2015; 25 (Suppl 3): 1-72.
  15. Deveza LA, Nelson AE, Loeser RF. Phenotypes of osteoarthritis: current state and future implications. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S64-S72.
  16. Dell’Isola A, Allan R, Smith SL et al. Identification of clinical phenotypes in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 425.
  17. Zhang W. The powerful placebo effect in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol 2019; 37 (Suppl 120): S118-S123.
  18. Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E et al. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001; 357: 757-62.

 

 

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